L’implantologia tradizionale, intesa come l’inserimento di un impianto dove c’è osso e la successiva fissazione di un dente, ancora oggi rappresenta il modo più diffuso di sostituire i denti mancanti o da estrarre.
In diverse situazioni però questo metodo ha dei limiti.
Vediamo quali e vediamo le soluzioni che si possono adottare grazie alla Implantologia Avanzata.
Abbiamo accennato alla fine dello scorso articolo che la terapia parodontale influenza positivamente non solo lo stato di salute orale ma anche la maggior parte dei trattamenti odontoiatrici.
Questo può avvenire principalmente in 2 modi:
Normalmente una persona non ha bisogno soltanto di terapia parodontale, ma può avere ad esempio carie da curare o denti mancanti da sostituire. Come integrare queste cure tra di loro?
Il concetto fondamentale è che il primo passo terapeutico necessario consiste nella bonifica dell’infezione presente in bocca, sia a livello parodontale sia a livello dentale: alla terapia causale (sedute di igiene) segue quindi la cura delle carie in quella fase più ampia che complessivamente viene spesso chiamata “preparazione iniziale”, che può comprendere anche l’estrazione di denti non recuperabili.
Una volta bonificata la bocca, è possibile valutare il mantenimento di igiene e salute parodontale dopo 1-3 mesi: se questa rivalutazione avrà esito negativo (molta placca, molta infiammazione gengivale) sarà generalmente controindicato procedere con terapie più impegnative e meno urgenti quali ad esempio interventi di chirurgia parodontale (terza fase della terapia parodontale), di implantologia o di protesi fissa su denti naturali (corone e ponti). Questo perché ad esempio una gengiva infiammata è poco manipolabile chirurgicamente e molto instabile se ad esempio riceve una corona protesica; ancora, un eccessivo accumulo di placca espone ad esempio un impianto dentale a un maggior rischio di fallimento nel lungo ma anche nel breve termine, così come esporrebbe l’osso a un’eccessiva quantità di batteri in caso di un qualsiasi intervento di chirurgia orale.
Sarà necessario quindi ripetere la seconda fase (rimozione di placca e tartaro) e rivalutare nuovamente prima di procedere con questo tipo di cure.
In sostanza, la terapia causale parodontale e il mantenimento di igiene e salute parodontale proteggono da rischi altri trattamenti (chirurgia parodontale, implantologia, protesi).
E veniamo al secondo modo: come alcune procedure chirurgiche parodontali possono rendere più duraturi ed estetici altri trattamenti, anche in assenza di parodontite.
Abbiamo detto che la terza fase della terapia parodontale consiste nell’applicazione, laddove indicato, di interventi di chirurgia parodontale che possono avere diverse finalità: rimuovere “a cielo aperto” depositi di placca e tartaro che altrimenti sarebbe difficile o impossibile rimuovere a cielo chiuso (senza cioè lo scollamento della gengiva); modificare l’anatomia e i rapporti tra osso dente e gengiva per ridurre la profondità della tasca e facilitare le manovre di igiene domiciliare del paziente; aumentare la quantità e qualità gengivale per rendere più agevole lo spazzolamento; in certi casi è addirittura possibile rigenerare chirurgicamente il tessuto parodontale perso per parodontite.
Alcune di queste procedure possono essere applicate, con le opportune modifiche, per altri trattamenti, anche in assenza di malattia parodontale.
Un esempio molto comune è rappresentato da carie o frattura dentale estese sotto il livello della gengiva: per poter isolare il dente dalla gengiva (operazione necessaria per evitare la contaminazione con la saliva durante le procedure di ricostruzione del dente) in questi casi a volte è necessario scollare o rimuovere piccole porzioni di tessuto gengivale (tranquilli, non si sente nulla, non si vede nulla, e la gengiva ricresce!).
Un intervento analogo viene eseguito per eliminare la gengiva in eccesso che fa apparire i denti più corti (e quadrati), oppure per ridare un’architettura fisiologica a osso e gengiva in caso di protesi fissa (denti rivestiti di ceramica/zirconia o metallo-ceramica per motivi strutturali e/o estetici). In quest’ultimo caso, inoltre, una corona (o “capsula”) in ceramica avrebbe un alto rischio di distacchi o scheggiature se il moncone dentale su cui è cementata fosse troppo piccolo e basso: un intervento che riduca il supporto osseo-gengivale allunga il moncone rendendo più stabile e duratura la corona.
Ancora, procedure chirurgiche di derivazione parodontale possono essere applicate in implantologia. Nei mesi successivi all’estrazione di un dente, osso e gengiva si contraggono: questo può significare un’alterazione del profilo gengivale che se non viene modificato comprometterebbe il risultato estetico finale del dente supportato da impianto: in alcune situazioni è quindi utile, in fase di inserimento dell’impianto, eseguire anche un innesto gengivale per ridare una morfologia e un volume gengivale in linea con i denti adiacenti e “mimetizzare” il restauro finale.
Molte procedure chirurgiche di derivazione parodontale possono quindi essere applicate in altri campi dell’odontoiatria per un risultato più duraturo ed estetico.
Occuparsi di parodontologia significa quindi non solo curare la parodontite ma anche migliorare i trattamenti delle altre branche dell’odontoiatria.
Nel primo articolo abbiamo fatto un’introduzione generale sulla parodontite, con riferimenti alla sua diffusione tra la popolazione, al modo in cui inizia, si manifesta e progredisce.
A questo punto viene da chiedersi: come si fa diagnosi di parodontite?
Come per le altre malattie, prima di esaminare il paziente è fondamentale raccogliere tutti i dati anamnestici utili, tra cui, in particolare, quelli riguardanti il motivo della visita, le necessità e aspettative del paziente, le abitudini di igiene orale domiciliare, l’eventuale abitudine al fumo, e naturalmente eventuali patologie e terapie in atto o pregresse.
Dal momento che, come abbiamo detto, la parodontite è caratterizzata dalla perdita di attacco gengivale, procederemo, dopo l’ispezione e la palpazione dei tessuti gengivali, alla ricerca e misurazione di eventuali perdite di attacco con il cosiddetto sondaggio parodontale, che consiste nel passaggio, dente per dente, di una sonda millimetrata nel solco gengivale fino alla sua base (tranquilli, è una procedura noiosa, ma indolore!): in questo modo si possono rilevare solchi profondi 4mm o più, ovvero le tasche parodontali. Questo esame viene eseguito in forma ridotta anche in bocche apparentemente sane: qualora venisse rilevata una tasca è indicato allora procedere con il sondaggio completo.
E’ però importante escludere altre cause di perdita di attacco, quali ad es. recessioni gengivali per traumatismo da spazzolamento o carie in prossimità della gengiva!
Durante il sondaggio, per ogni dente vengono annotati in una apposita cartella clinica (cartella parodontale), oltre alla profondità delle tasche, anche altri segni di malattia parodontale quali sanguinamento al sondaggio – espressione di infiammazione gengivale -, eventuali recessioni gengivali, mobilità ecc.
Al sondaggio parodontale viene affiancato un esame radiografico, generalmente eseguito su tutti i settori della bocca, che ci mostra il livello di perdita ossea intorno alle radici dei denti.
Con la cartella parodontale e gli esami radiografici facciamo diagnosi di parodontite e ne definiamo gravità e localizzazione.
E’ bene anche saper individuare le situazioni in cui la terapia e il mantenimento parodontale possa dare scarsi risultati o non essere strategicamente sensata, o influenzare negativamente la salute generale del paziente (ad es. parodontite avanzata, esiguo numero di denti residui, paziente anziano con scarsa igiene orale domiciliare e scarsa motivazione, ecc.).
Come si cura la parodontite?
Il trattamento della parodontite mira ad arrestare la patologia e ad aumentare l’efficacia delle manovre di igiene orale domiciliare atte a rimuovere la placca batterica, causa principale di progressione della malattia. E’ pertanto di fondamentale importanza non solo la terapia effettuata dallo specialista ma anche e soprattutto la collaborazione domiciliare del paziente.
Arrestare e tenere sotto controllo la parodontite aiuta a preservare a lungo la dentatura naturale e, come vedremo nel prossimo articolo, migliora notevolmente la prognosi di altri trattamenti odontoiatrici.
E’ importante fare presente che la terapia parodontale deve essere accompagnata a una valutazione più sistemica della parodontite, ovvero agli effetti che alcune condizioni o malattie del nostro organismo hanno sulla parodontite e viceversa.
Il paziente infatti può presentare dei fattori di rischio per la parodontite su cui è possibile e opportuno intervenire, ovvero l’abitudine al fumo e il diabete mellito: questi due fattori accelerano la progressione della malattia, non solo agendo direttamente sulla malattia ma anche diminuendo l’efficacia dei trattamenti. E’ importante quindi informare il paziente a riguardo e invitarlo a ridurre o cessare il fumo e a tenere controllato il diabete con il proprio curante. Stando a quanto finora dimostrato, probabilmente è anche vero che non solo la parodontite a sua volta aggrava il diabete, ma la terapia parodontale lo migliora in termini di glicemia!
A prescindere da fumo e diabete, va sempre comunque informato ogni paziente che la malattia parodontale, anche se non sappiamo ancora in che modo e in che misura, sembra essere associata alla genesi e alla progressione dell’aterosclerosi, principale responsabile di eventi cardiocerebrovascolari.
La terapia parodontale vera e propria consiste essenzialmente nella limitazione dei fattori di rischio locali e nella rimozione, principalmente non chirurgica, di placca e tartaro dalle superfici sopra e sottogengivali.
Può essere suddivisa in 3 o, più frequentemente, 2 fasi.
Vediamo come e perché.
La prima fase (terapia causale) consiste nella rimozione di gran parte della placca batterica sopra e sottogengivale, causa della parodontite. Questa fase ha inizio con un primo colloquio in cui il paziente viene motivato e istruito alle manovre di una corretta igiene orale domiciliare, che saranno calibrate sulle reali esigenze e capacità del paziente; al colloquio segue la terapia non chirurgica, ovvero la rimozione – generalmente mediante strumenti a ultrasuoni – di placca batterica e tartaro – che non è altro che placca batterica che col tempo si è calcificata – dalle superfici dentali sopra e sottogengivali; questa può essere eseguita in una o più (fino a 4, a seconda dei casi) sedute di igiene orale professionale. Questa seconda fase comprende anche l’individuazione e la rifinitura (o quando necessario la sostituzione) di quei restauri (ad es. otturazioni) che presentano margini imprecisi che hanno facilitato l’accumulo di placca batterica.
Cosa ci si aspetta da questa terapia?
I risultati attesi dopo terapia non chirurgica sono:
Quanto tempo ci vuole per sapere se la terapia ha sortito gli effetti sperati?
A seconda dei casi, i risultati ottenuti vengono registrati a distanza di 1-3 mesi dal termine della terapia non chirurgica, il tempo necessario per la risoluzione dell’infiammazione e la guarigione dei tessuti (gengiva e attacco gengivale).
Cosa succede se questi risultati vengono raggiunti? E se non vengono raggiunti?
Se la terapia causale ha sortito gli effetti sperati, il paziente può essere inserito in un protocollo di mantenimento (passando quindi direttamente alla terza fase della terapia parodontale, detta “fase di mantenimento”), che consiste nel calendarizzare i controlli e le sedute di igiene orale professionale a seconda del singolo caso.
Se gli effetti sperati non sono stati raggiunti, si dovrà decidere, in base a diversi fattori quali ad esempio la localizzazione e la profondità delle tasche residue, se sarà conveniente ripetere la terapia causale (prima fase) o procedere con un approccio chirurgico (seconda fase della terapia parodontale, detta “fase aggiuntiva”) in cui alla rimozione di placca e tartaro sottogengivali può essere associata una modifica dell’anatomia e dei rapporti dento-osseo-gengivali o la rigenerazione dei tessuti parodontali persi (terapia chirurgica).
La maggior parte dei pazienti affetti da parodontite può essere trattata con successo con terapia non
chirurgica se associata ad una efficace terapia di mantenimento. Nella maggior parte (il 60-70%) dei casi quindi la terapia chirurgica (seconda fase) non è indicata.
Riassumendo, la cura della parodontite può essere suddivisa in 3 fasi:
Intercettare tempestivamente la parodontite e coinvolgere il paziente nell’iter diagnostico-terapeutico aiuta a preservare la dentatura naturale e, come vedremo nel prossimo articolo, mette il cavo orale nelle migliori condizioni per ricevere altri trattamenti eventualmente necessari come ad esempio quelli protesici e implantari.
Se vi chiedessi qual è la più frequente causa di perdita di un dente, probabilmente rispondereste “la carie!”.
E il motivo è che, inspiegabilmente, si è sempre parlato tanto (a scuola, in famiglia, nei media) di carie e molto poco di parodontite.
La parodontite è la prima causa di perdita di un dente, quantomeno se si considera la popolazione adulta dei paesi industrializzati.
E non riguarda soltanto chi ha perso un dente!
In forma più o meno avanzata, 4 italiani su 10 ne sono affetti, e la percentuale aumenta sensibilmente (fino al 60%) se si considera soltanto la popolazione adulta. Questo significa che se siamo adulti, è più probabile che abbiamo qualche forma, più lieve o meno lieve, di parodontite piuttosto che no!
Si tratta quindi di una malattia molto comune e, nelle sue fasi avanzate, piuttosto invalidante.
Ma che cos’è la parodontite?
E’ una malattia cronica che colpisce i tessuti di sostegno del dente (il parodonto) ovvero gengiva, osso e legamento (quel microscopico legamento che connette la radice del dente all’osso in cui è stabilmente inserita) e consiste nella progressiva distruzione dell’attacco gengivale e dell’osso di sostegno fino a che il dente, avendo perso buona parte dell’osso intorno alla propria radice, comincia a muovere.
Naturalmente tutto questo non succede dall’oggi al domani: non solo la parodontite può essere suddivisa in più stadi, ma il primo stadio della parodontite è a sua volta l’evoluzione di una gengivite – l’infiammazione della gengiva causata dalla “placca batterica” (v. sotto) – che non è stata diagnosticata e curata.
Questo significa che è possibile prevenire la parodontite curando – o, ancora meglio, prevenendo! – la gengivite.
E che cos’è, allora, la gengivite?
La gengivite è un’infiammazione del margine della gengiva riconoscibile dal fatto che in determinate situazioni (ad esempio durante lo spazzolamento dei denti) può sanguinare.
Se quindi quando ci laviamo i denti troviamo un po’ di sangue è possibile che qualche dente abbia la gengiva infiammata.
Se l’infiammazione è recente, probabilmente sarà confinata nella sola gengiva marginale e potrà essere curata completamente e definitivamente dal dentista, ad esempio con una seduta di igiene, “riazzerando” il rischio di sviluppare la parodontite.
La parodontite è una malattia ereditaria?
La parodontite non è una malattia genetica. Può esserci una predisposizione genetica, quindi una maggiore probabilità (e non la certezza!) di malattia dovuta ai geni che abbiamo ereditato, e questo è vero soprattutto per le forme gravi di parodontite.
Questo per dire una cosa molto importante: se i nostri genitori o i nostri nonni hanno avuto la “piorrea”, così si chiamava un tempo la parodontite, non necessariamente ci ammaleremo anche noi!
La causa principale della parodontite infatti non è genetica, ma è legata ad abitudini igieniche orali che possiamo modificare.
E allora perché vengono la gengivite e la parodontite? E come si manifestano?
Abbiamo detto che la parodontite costituisce l’evoluzione di una gengivite non curata, tanto che si può parlare genericamente di “malattia parodontale” per indicare l’insieme delle due patologie. E la malattia parodontale, quindi sia la gengivite sia la parodontite, è causata dall’accumulo di placca batterica tra il margine della gengiva e il dente.
Mi spiego meglio.
La gengiva è attaccata al dente tranne che al livello del bordo gengivale, cioè il margine della gengiva in realtà per i primi millimetri (1-3 mm) è leggermente scostato dal dente per delimitare quel piccolo spazio invisibile tra dente e gengiva chiamato “solco gengivale”. Se in questa zona i batteri, che normalmente abitano tutte le superfici della bocca, si accumulano eccessivamente fino a formare una patina visibile e rimovibile ad esempio con lo spazzolino – la “placca batterica” -, il margine gengivale si infiamma (gengivite), diventando più facile al sanguinamento.
Se questa situazione perdura nel tempo, i batteri presenti nel solco gengivale cominciano a proliferare in profondità e a “erodere” l’attacco gengivale sulla radice del dente che sta subito sotto il solco gengivale: il solco quindi diventa più profondo (4-5 mm o più: tasca profonda), e da fisiologico diventa patologico – la “tasca” parodontale -, patologico non solo perché è il risultato della distruzione dell’attacco gengivale ma anche perché, se le setole di uno spazzolino puliscono efficacemente una gengiva con un solco fisiologico, non riescono più a pulire efficacemente una gengiva con un solco troppo profondo.
Questa perdita di attacco gengivale è il segno tipico della parodontite.
Di pari passo con la distruzione dell’attacco gengivale procede quella dell’osso di sostegno del dente, che avviene ad opera del nostro stesso organismo per allontanarlo dai batteri della tasca e fare spazio alle nostre cellule infiammatorie impegnate ad arginare la placca batterica soprastante.
In assenza di terapia, sarà il progredire di questa perdita ossea a portare alla mobilità e perdita del dente.
E veniamo a come si manifesta la parodontite.
Premesso che la parodontite agisce tra la radice del dente e la gengiva e che quindi, soprattutto nelle sue fasi iniziali, può non essere evidente se ci guardiamo allo specchio (ma certamente è diagnosticabile dal dentista!), possiamo dire che segni della parodontite possono essere un rigonfiamento e arrossamento della gengiva marginale, sanguinamento gengivale allo spazzolamento, una retrazione della gengiva (e conseguente parziale esposizione della radice, con il dente che quindi appare più lungo) e comparsa di “triangoli neri” – ovvero dei vuoti – tra due denti vicini, e negli stadi più avanzati la mobilità e lo spostamento del dente (può spostarsi di lato se manca il dente vicino, oppure, tipicamente nei settori anteriori, può sventagliarsi in avanti a causa della forze muscolari della lingua).
Riassumendo:
– l’accumulo di placca batterica tra dente e margine gengivale (igiene orale non sufficientemente efficace) può causare gengivite (gengiva, eventualmente arrossata, facile al sanguinamento durante lo spazzolamento)
– se il dentista interviene tempestivamente la gengiva può guarire del tutto
– se il dentista non interviene tempestivamente quell’accumulo di placca può aumentare e causare distruzione dell’attacco gengivale e successivamente anche dell’osso di-supporto del dente (si forma la “tasca” parodontale, si instaura la parodontite): ciò può portare nel medio-lungo termine, in assenza di terapia, alla mobilità e perdita del dente;
– sanguinamento allo spazzolamento, gengive arrossate o retratte, denti allungati, spazi vuoti (“triangoli neri”) tra due denti contigui, mobilità e spostamento dentale sono tutti segni di probabile parodontite.
Attenzione però! Qualche volta una bocca apparentemente sana può nascondere una parodontite anche già avanzata! Questo è vero soprattutto nel caso di gengive naturalmente spesse, meno inclini a retrarsi, che più facilmente possono nascondere una tasca parodontale.
Vedremo nel prossimo articolo come la parodontite può essere diagnosticata e curata.